1月21日，國務(wù)院原則通過了新醫(yī)改方案，從2009年到2011年，重點抓好加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化、推進(jìn)公立醫(yī)院改革等5項改革。初步測算，3年內(nèi)各級政府為此預(yù)計投入8500億元。
醫(yī)改的五大方向已經(jīng)確立，但具體如何改？如何操作？爭議頗多，勢必成為今年全國“兩會”熱點。日前，醫(yī)衛(wèi)界一些知名人士及部分全國人大代表、政協(xié)委員提出了各自對新醫(yī)改的獨到見解。
全國人大代表、中國工程院院士、廣州呼吸病研究所所長鐘南山日前接受本報記者采訪時表示，將醫(yī)改分成5個重點沒有錯，但應(yīng)該分清主次。“社區(qū)醫(yī)療(基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系)是牛鼻子，抓住它，醫(yī)療資源公平性等問題才能迎刃而解。”在今年的全國“兩會”上，他將就社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)、人才培養(yǎng)等提交議案。
5個重點社區(qū)醫(yī)療最重要
成都商報：新醫(yī)改方案提到要在3年內(nèi)投入8500億元，您怎么看這個方案？
鐘南山：將醫(yī)改分成5個重點改革的實施方案沒有什么錯，但還是有一個主次輕重的問題。主要是兩個方面：一是投資是多少，現(xiàn)在說是8500億元，其中3300億元由中央政府出。我們最希望知道，衛(wèi)生的投入占GDP的百分之幾，這最容易看出國家對衛(wèi)生的重視程度。現(xiàn)在這方面是打馬虎眼，沒說太清楚。比如，這8500億元是在原有的經(jīng)費基礎(chǔ)上額外劃撥，還是包含原有的經(jīng)費投入在內(nèi)？當(dāng)然，肯定比原來的高，從政府來說，是一個進(jìn)步。但我們應(yīng)該看到，就是以8500個億計算，一般的欠發(fā)達(dá)國家(衛(wèi)生方面投入占GDP)都是6%，我們國家現(xiàn)在還不到5%。
另一方面，5個重點改革中最重要的是社區(qū)醫(yī)療。社區(qū)醫(yī)療(需要)苦干幾年，是把社區(qū)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療設(shè)備予以完善、社區(qū)醫(yī)療人員待遇得到基本的保障；再就是社區(qū)醫(yī)療人員要有好的訓(xùn)練，提高服務(wù)水平。解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的問題，才能真正解決“看病難、看病貴”的問題。所以，社區(qū)醫(yī)療是“牛鼻子”，社區(qū)醫(yī)療問題解決了，醫(yī)療的公平性等其他方面就好解決，重點投資到那兒就能解決。
醫(yī)科大學(xué)應(yīng)培養(yǎng)全科醫(yī)生
成都商報：完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，最重要的是醫(yī)療服務(wù)水平的低下問題，這該如何解決？
鐘南山：社區(qū)醫(yī)院有醫(yī)療設(shè)備不足等問題，但根本問題還在于醫(yī)療服務(wù)水平不高，醫(yī)療服務(wù)人才缺乏。(這個問題)大醫(yī)院有責(zé)任，學(xué)校也有責(zé)任。
現(xiàn)在越是有名的(醫(yī)科)大學(xué)，主要目標(biāo)都是培養(yǎng)大醫(yī)院的醫(yī)生，他們沒有考慮這個(社區(qū)醫(yī)療人才)。他們對社區(qū)醫(yī)療水平的提高有沒有責(zé)任？因為很多這樣的學(xué)校認(rèn)為這是地方院校的事。實際上，美國的醫(yī)學(xué)名校，50%的學(xué)生都是去社區(qū)。
社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備等硬件問題，政府公布投資就行了，人才問題才是醫(yī)療改革中非常重要的問題。我覺得，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人才培養(yǎng)方式有兩種：一是本科畢業(yè)以后成為全科醫(yī)生，一是試行一入學(xué)就是全科醫(yī)生。現(xiàn)在，很多醫(yī)科學(xué)生根本沒有思想準(zhǔn)備要去社區(qū)醫(yī)院工作。所以，現(xiàn)在在大城市，醫(yī)生是供過于求；對于全中國，卻是供不應(yīng)求。
為了充實社區(qū)醫(yī)院人才，大學(xué)能不能定向培養(yǎng)到社區(qū)的學(xué)生呢？只要畢業(yè)后愿意回社區(qū)醫(yī)院，讀書可以考慮免學(xué)費。當(dāng)然，我不贊成醫(yī)學(xué)院學(xué)生一畢業(yè)就到社區(qū)，畢業(yè)后應(yīng)該有兩三年先到大醫(yī)院，學(xué)到一定本事以后再到社區(qū)。這兩三年的經(jīng)費，應(yīng)該大醫(yī)院、政府都出一點。現(xiàn)在，廣州番禺地區(qū)已經(jīng)在這么做了。
有了高水平的人才，待遇還要跟上。美國的社區(qū)醫(yī)生跟專科醫(yī)生沒有多大差別，從待遇上看，甚至社區(qū)醫(yī)生還更好一些。
社區(qū)醫(yī)療設(shè)備能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社區(qū)醫(yī)療才能逐漸發(fā)展好，醫(yī)療結(jié)構(gòu)才是一個正常的三角形。不然就發(fā)展成現(xiàn)在的倒三角形，社區(qū)醫(yī)院做不下去，大醫(yī)院床位越加越多還滿足不了需要。
醫(yī)生要有嚴(yán)格的考核制度
成都商報：醫(yī)藥分家被認(rèn)為是解決“看病貴”的一個方向，它的難點在哪里？
鐘南山：如果政府沒有一個相應(yīng)的補(bǔ)償，那么醫(yī)藥分家是做不到的。現(xiàn)在，醫(yī)院的手術(shù)、診斷等的含“金”量太低，所以只能靠藥的銷售來彌補(bǔ)。
我還是主張，對醫(yī)務(wù)人員，要有嚴(yán)格的考核制度，淘汰一部分人，給過關(guān)的醫(yī)生提高待遇。在國外，不管是私人的還是公營的，醫(yī)生每年都要考核。本報記者 馬天帥 謝佳君 實習(xí)生 夏方靜 攝影報道
醫(yī)院觀點:培養(yǎng)全科醫(yī)生沒有市場
四川大學(xué)華西醫(yī)院院長石應(yīng)康就培養(yǎng)全科醫(yī)生問題作出回應(yīng)
成都商報：鐘南山認(rèn)為，目前醫(yī)學(xué)院只為大醫(yī)院培養(yǎng)人才，沒考慮社區(qū)醫(yī)院人才培養(yǎng)，你認(rèn)為呢？
石應(yīng)康：不是我們不去培養(yǎng)全科醫(yī)生，而是培養(yǎng)出來有沒有市場。他讀5年出來，你讓他到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，待遇不能保證，能留下來么？讀大學(xué)也是投資啊。我覺得大醫(yī)院應(yīng)該為縣市醫(yī)院培養(yǎng)人才，縣市醫(yī)院再為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)人才。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院的，你交給他基本技能就夠了。國外大學(xué)都搞了一個世紀(jì)了，我們才開始。
成都商報：關(guān)于“社區(qū)醫(yī)療是牛鼻子”，你怎么看？
石應(yīng)康：社區(qū)醫(yī)療是很重要，但主要還是要搞公共衛(wèi)生。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的作用在于能夠給大家指個方向。倒不一定(病人)要留在社區(qū)。我覺得社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，縣市和我們這種大的區(qū)域性醫(yī)院，應(yīng)該履行不同的責(zé)任，不能混在一起。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的作用怎樣做到早轉(zhuǎn)診，早明確，送到縣市醫(yī)院，不要把本來可以治好的病人拖久了。疑難的，送到區(qū)域性醫(yī)院，三者要各司其職。本報記者 馬天帥
專家視線：門診沒納入醫(yī)保不合理
廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波(即在網(wǎng)上長期關(guān)注醫(yī)改的博主波子哥)認(rèn)為
成都商報：你覺得醫(yī)保的現(xiàn)行模式需要進(jìn)行哪些修改？
廖新波：醫(yī)改的重點在于基礎(chǔ)醫(yī)療，解決基本問題。我個人認(rèn)為，目前醫(yī)保的大病統(tǒng)籌不適合新的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。不要僅僅盯著疾病本身，盯著大病，還要考慮整個預(yù)防體系的建立。我們需要實現(xiàn)一體化的醫(yī)療保障。為什么美國很注重體檢，情愿花多點錢在體檢上面，而不愿意花在重病方面呢？因為越早發(fā)現(xiàn)，付出的或許越少。
成都商報：現(xiàn)行的醫(yī)保體系設(shè)計，好像認(rèn)為小病看得起，大病才需要由保障體系來承擔(dān)一部分？
廖新波：我們的決策人總以為小病看得起，其實說這句話的人是沒有深入到農(nóng)村，就是在廣東也有很多人看不起病，很多人認(rèn)為是小病不看，覺得捱一捱就過去了，最后拖成了大病。如果把醫(yī)保的重點放在小病上，也許他們就會看病，防止小病拖成大病。門診沒有納入醫(yī)保，這是不合理的，絕對不合理。
成都商報：目前醫(yī)保的賬戶不是很充實，門診納入醫(yī)保，會不會擔(dān)心負(fù)擔(dān)不了？
廖新波：難以承受也許會出現(xiàn)，但是我們可以想出一些辦法。要么自己在交社保的時候再加一點，要么就是加一些限制逐步放開。我們建立基本藥物目錄，就是讓有效的藥得到保障，保證基本用藥，能夠使用在基本人群里面。而一些高價的藥，甚至大型的檢查，可以通過辦法限制。比如，區(qū)縣以下醫(yī)院，報銷比例是高的，越大的醫(yī)院報銷越低。但現(xiàn)在消費很畸形，有的醫(yī)院空調(diào)都可以報銷，住單間的也可以報銷，部分人消耗了大多數(shù)人的資源。
成都商報：醫(yī)保模式要怎么樣建立？
廖新波：醫(yī)保模式一定是多層次多樣化的，單靠政府不行，應(yīng)該要鼓勵一些商業(yè)保險進(jìn)入。提倡一些白領(lǐng)或者一些收入高的階層，參加商業(yè)保險，減輕政府的負(fù)擔(dān)。（天帥 謝佳君 夏方靜）
成都聲音：設(shè)醫(yī)院管理局讓公立醫(yī)院管辦分開
全國政協(xié)委員、市政協(xié)副主席李鈾將在提案中建議
如何在體現(xiàn)公立醫(yī)院“公益性”的基礎(chǔ)上，又保證公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效益呢？全國政協(xié)委員、市政協(xié)副主席李鈾在即將提交全國政協(xié)會議的提案中建議，可探索在設(shè)區(qū)的市或縣一級增設(shè)醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心，使之獨立于衛(wèi)生行政部門，讓公立醫(yī)院管辦分開。
“現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的主辦方，又是監(jiān)管者，很難真正站在公眾立場上監(jiān)督公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和投入產(chǎn)出效益。”李鈾在醫(yī)院工作多年，也曾在成都市衛(wèi)生局擔(dān)任多年的衛(wèi)生管理工作。他認(rèn)為，“老子兒子一起當(dāng)”的管理模式，不僅造成了衛(wèi)生行政部門出資人缺位、監(jiān)督機(jī)制失衡、執(zhí)法不公、效率低下、在醫(yī)院管理上專業(yè)性不強(qiáng)等問題，還制約了民營醫(yī)院的發(fā)展。
李鈾提出，可以通過實行管辦分開來解決。“可以在設(shè)區(qū)的市或縣一級增設(shè)醫(yī)院管理局或醫(yī)院管理中心，使之獨立于衛(wèi)生行政部門，獨立行使職權(quán)，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理、資產(chǎn)管理、績效考核和改革工作，而衛(wèi)生部門則負(fù)責(zé)制定規(guī)劃、依法監(jiān)管、行業(yè)準(zhǔn)入、公共衛(wèi)生等管理。”醫(yī)院管理局通過制定細(xì)化的績效考核辦法，可以促進(jìn)公立醫(yī)院降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量。
李鈾認(rèn)為，選取一定規(guī)模的行政區(qū)域來開展醫(yī)改試點，作用會優(yōu)于局限在個別醫(yī)院試點。“醫(yī)療改革的核心在于整個環(huán)境的改變，而不是單作用于醫(yī)院內(nèi)部改革就能解決問題。”比如，可以選取一個縣來整體進(jìn)行醫(yī)療改革試點。(張凌)
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