在醫(yī)療體制上，我們首先要解決的是看病的錢從哪里來(lái)的問題，尤其是那些弱勢(shì)群體看病的錢從哪來(lái)的問題，當(dāng)然還有看大病的錢從哪里來(lái)的問題。
病人無(wú)法進(jìn)入室內(nèi)打吊針，說(shuō)明我們的醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供給不足，我們沒有能夠滿足人們看病的醫(yī)療設(shè)施，這屬于看病難的問題，它不同于看不起病的問題。
在醫(yī)療服務(wù)上，我們不僅要關(guān)注弱勢(shì)階層看不起病的問題，下大力去解決這個(gè)問題，同時(shí)也要關(guān)注高收入者看病難的問題，可以通過(guò)高價(jià)的方式調(diào)動(dòng)更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，從而增加醫(yī)療服務(wù)的供給。
前不久參加一個(gè)企業(yè)家座談會(huì)，在會(huì)上有位民營(yíng)企業(yè)家講了一件事：他自己有一天突然發(fā)病，高燒不退，家里將他送到一個(gè)公立醫(yī)院治療，醫(yī)院里病人非常多，只好在樓道里打吊針，家里人向醫(yī)院提出能否讓他進(jìn)室內(nèi)打吊針，他們?cè)敢舛喑鲠t(yī)療費(fèi)用，價(jià)格高一些他們能出得起，但醫(yī)院回答說(shuō)，不行，只有副部級(jí)以上干部才能有這種待遇，愿意多給錢也不行。這位企業(yè)家的這個(gè)發(fā)言告訴我們：他的問題不是看不起病，而是看病難的問題。看來(lái)，看不起病和看病難是兩回事。有的人遇到的問題是看不起病，例如弱勢(shì)階層，而有的人則是看病難，例如這位民營(yíng)企業(yè)家。由此，使我對(duì)醫(yī)療體制改革有了一些新的想法。
第一，病人無(wú)法進(jìn)入室內(nèi)打吊針，說(shuō)明我們的醫(yī)療服務(wù)嚴(yán)重供給不足，我們沒有能夠滿足人們看病的醫(yī)療設(shè)施，這屬于看病難的問題，它不同于看不起病的問題。因此，我們既要解決看不起病的問題，也要關(guān)注看病難的問題。為什么我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)如此快，而醫(yī)療設(shè)施卻投資不足？原因是多方面的，但根本原因是因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)院目前基本上仍然還是單一投資渠道，即只有政府投資，而無(wú)有社會(huì)的大規(guī)模投資，政府又因?yàn)樨?cái)力不足的原因而不能滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。因此，看病難問題的解決，恐怕不能僅靠政府投資，而是應(yīng)該允許更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)。如果有大量的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)，就不僅僅能滿足人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要，而且還會(huì)引發(fā)醫(yī)院之間的有效競(jìng)爭(zhēng)，從而提高醫(yī)療服務(wù)的效率。從這點(diǎn)上講，醫(yī)院市場(chǎng)化取向并沒有錯(cuò)，而是市場(chǎng)化不夠的問題。不過(guò)，市場(chǎng)化只能解決看病難的問題，但不能解決看不起病的問題，看不起病需要有社會(huì)保障體制的改革。對(duì)于醫(yī)療體制要不要搞市場(chǎng)化，人們認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，但實(shí)際上是人們對(duì)于市場(chǎng)化能干什么和該干什么的問題，沒有認(rèn)識(shí)清楚?？床黄鸩栴}的解決不能靠市場(chǎng)化，而看病難問題的解決，則恰恰需要市場(chǎng)化。因而在醫(yī)療體制改革上只講市場(chǎng)化和不強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)化都不對(duì)，關(guān)鍵是要看在哪些方面要搞市場(chǎng)化，哪些方面不能搞市場(chǎng)化。
第二，在醫(yī)院看病有行政標(biāo)準(zhǔn)，這是我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)就存在的，例如有高干病房，司局長(zhǎng)病房等等，對(duì)此我不想作任何評(píng)論，我這里只是想強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：如果有人愿意而且能夠出得起高價(jià)，愿意享受因?yàn)楦邇r(jià)而帶來(lái)的更好的醫(yī)療服務(wù)，我們?yōu)槭裁床粍?chuàng)辦一些私立醫(yī)院？這種醫(yī)院的收費(fèi)并不是單純地將醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品，而是將醫(yī)療服務(wù)與價(jià)格聯(lián)系起來(lái)，完全實(shí)行一種市場(chǎng)定價(jià)原則，這種醫(yī)院在我國(guó)有很大的市場(chǎng)，我們?yōu)槭裁床淮罅ν七M(jìn)？我想，在中國(guó)目前這種條件下，有些收入高的人是愿意接受高價(jià)而選擇更為方便的醫(yī)療服務(wù)的。這樣一來(lái)，既可以減少收入高的人同弱勢(shì)階層人一起去爭(zhēng)奪本來(lái)就很緊張的低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，又能增加醫(yī)療服務(wù)的供給規(guī)模，其結(jié)果必然是既有利于弱勢(shì)群體看病，又有利于收入高的人看病，我們何樂而不為？有人會(huì)認(rèn)為，如果這樣的話，那些醫(yī)療技術(shù)高的醫(yī)院會(huì)不會(huì)都去為愿意支付高價(jià)的收入高的人看病，而不愿為收入低而支付不了高價(jià)的人看??？這種情況會(huì)有，但可以通過(guò)國(guó)家的有關(guān)政策加以控制，尤其是在國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用不斷提高的條件下，國(guó)家也可以在價(jià)格上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，保證醫(yī)療資源合理使用。
第三，在醫(yī)療服務(wù)上，我們不僅要關(guān)注弱勢(shì)階層看不起病的問題，下大力去解決這個(gè)問題，同時(shí)也要關(guān)注高收入者看病難的問題，可以通過(guò)高價(jià)的方式調(diào)動(dòng)更多社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，從而增加醫(yī)療服務(wù)的供給。有人可能會(huì)講，這是為富人說(shuō)話。實(shí)際上，在存在收入差別的多元化利益主體存在的條件下，各個(gè)社會(huì)階層的利益都需要保障，我們不可能偏廢任何一個(gè)社會(huì)階層的應(yīng)有利益。試想，如果富人不能通過(guò)出高價(jià)而享受良好醫(yī)療服務(wù)的話，也就是不能按照等價(jià)交換原則辦事的話，那不就顯得更不公平嗎？因?yàn)槿藗兊淖晕疫x擇權(quán)在這里受到不應(yīng)有的限制，人權(quán)享受不充分。我認(rèn)為這與公平不公平?jīng)]有多大關(guān)系，因?yàn)樵谑杖氩罹啻嬖诘臈l件下，人們能有效享受自己合法收入為自己帶來(lái)的更好服務(wù)，也是公平的內(nèi)容。如果有錢不能買來(lái)應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，這實(shí)際上也有礙于公平。我們不能追求目前不能實(shí)現(xiàn)的絕對(duì)公平。高收入者有能力支付高價(jià)，從而購(gòu)買更好的醫(yī)療服務(wù)，這實(shí)際上更有利于解決看不起病的人的問題，因?yàn)檫@里有一個(gè)收入轉(zhuǎn)移支付的問題。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的權(quán)力有兩個(gè)，一個(gè)是財(cái)產(chǎn)權(quán)，一個(gè)是選擇權(quán)，如果有人能夠而且愿意支付高價(jià)而選擇自己所需要的醫(yī)療服務(wù)，我們?nèi)绻辉试S的話，這實(shí)際上也是不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則的。同時(shí)這也涉及到人權(quán)問題，因?yàn)橛煤戏ㄊ杖脒x擇合法的需要，是人權(quán)的重要內(nèi)容。因此，我們不能因?yàn)橛行┤藷o(wú)能力選擇更好的醫(yī)療服務(wù)而禁止有能力選擇的人去選擇。在這里，我們對(duì)于弱勢(shì)群體的人要解決的是看不起病的問題，而對(duì)看得起病的人要解決的是看病難的問題。不能因?yàn)橛腥丝床黄鸩《屇芸吹闷鸩〉娜艘苍馐懿缓玫尼t(yī)療服務(wù)。
第四，醫(yī)療體制上有兩個(gè)問題，一個(gè)是醫(yī)療費(fèi)用從哪里來(lái)，一個(gè)是醫(yī)療服務(wù)如何提供。醫(yī)療費(fèi)用從哪里來(lái)是社會(huì)保障的內(nèi)容，而醫(yī)療服務(wù)如何提供，則并不完全是社會(huì)保障問題。在醫(yī)療體制上，我們首先要解決的是看病的錢從哪里來(lái)的問題，尤其是那些弱勢(shì)群體看病的錢從哪來(lái)的問題，當(dāng)然還有看大病的錢從哪里來(lái)的問題。有些小病的費(fèi)用，人們往往是可以支付的，當(dāng)然弱勢(shì)群體除外。因此，醫(yī)療費(fèi)用問題的關(guān)鍵是，解決弱勢(shì)群體看不起病，以及人們無(wú)法承受看大病的高額費(fèi)用的問題，醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是：要使弱勢(shì)群體有錢看病和人們能支付看大病的費(fèi)用。至于有了看病的錢之后，究竟由哪個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)看病，這是另外一回事。這里有幾種模式可以供我們選擇。例如，國(guó)家可以創(chuàng)辦公立醫(yī)院，將錢提供給這些公立醫(yī)院，由其提供醫(yī)療服務(wù)。實(shí)踐證明這種模式既無(wú)法提高醫(yī)療服務(wù)的效率，而且人們還要承受看病難和看不起病的困惑。如果國(guó)家允許各種資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)，誰(shuí)的醫(yī)療效率高，國(guó)家就選擇那些醫(yī)療效率高的醫(yī)院，將醫(yī)療費(fèi)用支付給這些醫(yī)院，這種模式不更好嗎？因此，要將醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源和醫(yī)療服務(wù)分開來(lái)，前者是屬于社會(huì)保障問題，后者則是可以采取市場(chǎng)化手段的。我們認(rèn)為，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)充分競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療費(fèi)用提供部門充分選擇和有效監(jiān)督的條件下，人們將會(huì)享受更好的醫(yī)療服務(wù)。
第五，我們現(xiàn)在需要建立的是和諧社會(huì)，也就是要關(guān)注各個(gè)社會(huì)階層的問題，使人們能夠和諧共處。和諧的本意就是承認(rèn)應(yīng)有的差別，如果人們什么方面都一樣，無(wú)任何收入差別，那就是講同一的問題，而不是講和諧問題。我國(guó)目前還是一個(gè)存在收入差別的多元化利益主體并存的社會(huì)，雖然確實(shí)存在收入差距過(guò)大的問題，但即便是解決了收入差距過(guò)大的問題，也還會(huì)有收入差距的問題。在收入有差距的條件下，人們的消費(fèi)選擇就有差距，當(dāng)然會(huì)有人愿意出高價(jià)而選擇更良好的醫(yī)療服務(wù)，我們應(yīng)該滿足這種要求。因此，我國(guó)目前醫(yī)改的重點(diǎn)雖然是要關(guān)注弱勢(shì)群體看不起病的問題，以及人們看不起大病的問題，同時(shí)也要解決富有階層以及中產(chǎn)階層看病難的問題。看不起病和看病難是兩回事?？床黄鸩∈侵笩o(wú)錢看病，看病難則是指醫(yī)療服務(wù)跟不上實(shí)踐的需要。解決看不起病的問題很重要，解決看病難的問題也很重要。因此，在醫(yī)療體制上，我們既要考慮醫(yī)療費(fèi)用如何籌措的問題，也要考慮醫(yī)療服務(wù)如何有效提供的問題?？床黄鸩『涂床‰y反映了不同社會(huì)階層在醫(yī)療體制改革的訴求，作為代表各個(gè)社會(huì)階層共同利益的中國(guó)共產(chǎn)黨，當(dāng)然也要關(guān)注各個(gè)方面的利益要求，否則，我國(guó)不會(huì)實(shí)現(xiàn)和諧社會(huì)。因此，我們應(yīng)該允許各類資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)業(yè)，創(chuàng)辦更多的高價(jià)私立醫(yī)院，從而解決看病難的問題。（魏杰/清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院）
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