新醫(yī)改方案修訂最終稿將于近期對外公布。其中，對作為近期的五大醫(yī)改重點之一的醫(yī)保制度改革給出了改革方向。
新醫(yī)改方案修訂稿和實施方案明確提出，“提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。
這一表述意味著，管辦分開也是醫(yī)保制度改革的方向之一。同時，修訂稿對相關醫(yī)保管理制度，如醫(yī)保關系轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保保障水平、基金結(jié)余率，也提出了具體改革政策要求。
醫(yī)療保險作為分擔患者醫(yī)療費用的重要途徑，是國際社會普遍使用的社會保障制度，也是此輪醫(yī)改解決看病貴問題的關鍵環(huán)節(jié)。因此，以提高醫(yī)保管理效率為目的的相關制度改革，也是新醫(yī)改的重要部分。
從修訂稿看出，未來3年，在不斷擴大人群覆蓋面的基礎上，醫(yī)保相關體制機制改革也將邁開步伐。
破解醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)難題
隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保從制度層面覆蓋所有人群的目標已得到解決。即制度上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。下一步，醫(yī)保管理能力提高和相關機制改革成為命題。
首先，醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算有望實現(xiàn)制度性突破。
據(jù)消息人士透露，修訂稿中新添了“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務”內(nèi)容。
這意味著，現(xiàn)行醫(yī)保制度在人員轉(zhuǎn)移流動方面的政策障礙，將成為今后三年醫(yī)保改革的重點領域之一。
和養(yǎng)老保險一樣，由于現(xiàn)行醫(yī)保在全國沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)域(醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)是指在一定的社會范圍內(nèi)，建立一個基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，在這一基金內(nèi)要實現(xiàn)收支平衡)，即省和省之間，甚至市與區(qū)縣之間不是一個統(tǒng)籌區(qū)域，導致醫(yī)保成為帶不走的“地方糧票”，即跨省、跨地區(qū)的醫(yī)保無法轉(zhuǎn)續(xù)，包括由此帶來的異地就醫(yī)如何結(jié)算的難題。
“農(nóng)民工和異地安置的退休人員具有代表性，是解決這一難題的突破口。”一位參與醫(yī)改的專家分析，農(nóng)民工具有流動性強的特點，解決好農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)問題，可為其他醫(yī)保轉(zhuǎn)續(xù)提供經(jīng)驗。
實際上，有地方已在省或市級層面嘗試建立統(tǒng)一的統(tǒng)籌區(qū)，以實現(xiàn)醫(yī)保關系可攜帶、可轉(zhuǎn)移、可續(xù)接，如江蘇、海南、黑龍江等地區(qū)。
除一個醫(yī)保體系內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)面臨著轉(zhuǎn)續(xù)問題外，參保人員如果身份出現(xiàn)變化，如非就業(yè)居民轉(zhuǎn)變?yōu)榫蜆I(yè)“職工”時，也面臨著醫(yī)保各項制度之間的續(xù)接問題。對此，修訂稿中再次明確提出，要“做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接”。
此外，提高醫(yī)保保障水平、調(diào)整基金結(jié)余率，也是新醫(yī)改對醫(yī)保制度改革提出的要求。
“提高的標準大約是農(nóng)民年人均收入的6倍。”上述消息人士透露，醫(yī)改實施方案提出，新農(nóng)合“封頂線”要隨著當年農(nóng)民總收入水平增加而相應提高。
提高醫(yī)保保障水平，也就是要提高醫(yī)保報銷比例。從目前各地實施的醫(yī)保報銷政策看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例達到80%，而城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療僅為30%-60%。
另一方面，醫(yī)保基金又呈現(xiàn)高結(jié)余率現(xiàn)象。根據(jù)人保部的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2007年底，全年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入2257億元，支出1562億元，年末基金累計結(jié)存2477億元。
“降低保險資金的積余率，提高已有保險資金的使用效率。”復旦大學經(jīng)濟學院公共經(jīng)濟學系主任蔡江南對記者表示。他也提供了一組數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在2007年的當年資金結(jié)余率高達30%；新農(nóng)合當年的資金使用率只有81%。
據(jù)上述消息人士透露，醫(yī)改實施方案提出“積極探索合理的結(jié)余水平，并適當調(diào)整結(jié)余率”。
醫(yī)保服務也可“政府購買”
相比上述醫(yī)保政策調(diào)整，作為長期目標，醫(yī)保管理體制改革方向也在修訂稿中體現(xiàn)出來。
修訂稿中新添了“委托第三方經(jīng)辦社會醫(yī)療保險”的表述，即“在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”。
而意見征求稿中的“繼續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”的內(nèi)容則被刪去。
“商業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦不僅僅是新農(nóng)合可以嘗試，其他醫(yī)保也可以。”上述醫(yī)改專家分析，這意味著醫(yī)保制度也要探索“管辦分開”，即醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)分開，政府可以采取“購買服務”方式，購買醫(yī)保服務，而不必直接舉辦政府序列的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
目前，已有地方進行了新農(nóng)合醫(yī)保管理體制改革的嘗試。如“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”，即政府出錢購買中介的醫(yī)保經(jīng)辦服務。
“醫(yī)保服務也要走向競爭。”北京大學政府管理學院教授、醫(yī)改專家顧昕對記者表示，在醫(yī)保服務提供上，也要打破壟斷，產(chǎn)生競爭。如公立醫(yī)保機構(gòu)可以根據(jù)實際情況，將全部或者部分醫(yī)保基金的管理外包給多家獨立的商業(yè)性保險公司，從而促進競爭，進一步提高醫(yī)療保障的管理效率。
醫(yī)保投入如何籌集？
相比上述醫(yī)保制度細節(jié)改革層面，現(xiàn)行各項醫(yī)保是否達到了分擔醫(yī)療費用的目的，還需要從宏觀角度全面考量。
“我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度還沒有有效地降低公眾的醫(yī)療費用風險。”蔡江南對記者分析，目前個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生費用的比重較大才是造成“看病貴”問題的最重要因素。在2008年的衛(wèi)生費用中，個人直接現(xiàn)金支付的比重接近一半(45%)，人均414元。
“要想有效緩解看病貴問題，必須降低個人現(xiàn)金支出在衛(wèi)生費用中的比重，至少使其不高于30%。”蔡江南稱。
顯然，降低個人現(xiàn)金支出比重，就需要加大政府支出和社會(單位)衛(wèi)生支出。如果使個人現(xiàn)金支出在衛(wèi)生費用中的比重降低到30%，需要政府和社會“拿出”多少錢？對此，蔡江南核算的結(jié)論是1835億元。
即按2008年的人均衛(wèi)生費用920元為基礎核算，如果將個人現(xiàn)金支出從45%(人均414元)，降低到30%(人均276元)，則意味著13億人口的現(xiàn)金支出需要減少1835億元。“籌集這筆資金，是緩解‘看病貴’問題的重要和必要手段。”蔡認為。
新醫(yī)改方案提出，在今后幾年中要將政府對醫(yī)療保險的補助部分增加到人均120元。如果加上擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，政府對于醫(yī)療保險的補助將達到1349億元，凈增加額為650億元。
“政府計劃新增加的補助，只占了上述1835億元資金的約三分之一。”蔡分析，增加的650億元政府費用補助，只能使個人現(xiàn)金支出比重從目前的45%下降到40%。
當然，降低衛(wèi)生費用中個人現(xiàn)金支出的比重，并不意味著只能通過政府補助的途徑實現(xiàn)，還可以通過提高社會衛(wèi)生支出的比重，即提高個人和企業(yè)的保險繳費途徑來實現(xiàn)。
“我國廣大農(nóng)村人口和低收入人口的比重較大，通過普遍提高保險收費來籌集資金的難度大，難以在短期內(nèi)實現(xiàn)。”蔡江南認為，在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中提高個人繳費比例難度不小。
因此，蔡江南建議，提高社會衛(wèi)生支出比重的途徑，可以“落腳”在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險領域，即提高城鎮(zhèn)職工個人和單位醫(yī)療保險繳費，來提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。而具體辦法可以是，把以個人為單位擴展到以家庭為單位繳納醫(yī)保。(21世紀經(jīng)濟報道 記者王世玲)
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