專家解讀《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》 中國網 董寧/攝
中國網:
各位網友大家好!中國訪談,世界對話,歡迎您的收看。在過去60多年中,我國醫療保障制度數經變革。目前,中國全民醫療保障體系已基本形成,覆蓋人口超過13億。近日,國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。整合之后的基本醫療保險制度,將會給老百姓的生活帶來哪些改變?在具體的落實過程中,如何更好的實現“公平”?今天做客中國訪談演播室的嘉賓是中國醫療保險研究會副會長、研究員吳光。
2016-01-20 09:42:58
吳光:
各位網友大家好!
2016-01-20 09:45:13
中國網:
國家衛生計生委、衛生發展研究中心醫療保障制度研究室副主任、副研究員顧雪非。
2016-01-20 09:45:29
顧雪非:
各位網友大家好!
2016-01-20 09:45:39
中國網:
二位老師好,感謝做客中國訪談演播室。
整合城鄉醫保,是完善基本醫保制度的重要一步。對于《意見》我們最直觀的感受是城鄉居民基本醫療保險整合之后看病報銷就不再區分城里人和農村人,這也體現了《意見》的核心“公平”二字,此前的新型農村合作醫療待遇標準低于城鎮居民標準,那么整合之后的標準,將會以哪一方作為參照?
2016-01-20 09:45:52
吳光:
的確這次整合的核心是“公平”二字。怎么體現呢?整合中的原則是“待遇就高不就低;目錄就寬不就窄。”先說“待遇就高不就低”。原來的新農合和城鎮居民醫保可以納入報銷的范圍是分別規定的,在住院和門診方面都有所不同。農村農民待遇低于居民是從總體而言的,但也可能在個別項目上,新農合也有對農民的一些單獨的設計。在整合中本著“就高不就低”的原則,盡可能的使原來已經納入報銷范圍的待遇不減少不降低;再說 “目錄就寬不就窄”。新農合的醫保目錄是在國家基本藥物目錄基礎上建立的,地方分別規定,少的七、八百種,多的達1300多種,而城鎮居民醫療保險執行的是國家基本醫療保險藥品目錄, 2200種,地方在此基礎上還做了15%的調整,所以地方目錄比國家還要再寬一部分。在整合過程中 “就寬不就窄”,方向是向大目錄靠攏,所以整合后參保者尤其是農民享受的報銷范圍應該比以前有所擴大。這應該是醫療保障水平提升的一種體現方式,醫療保障水平的提升不能只看報銷比例,還要看可報銷什么,服務包的大小。
2016-01-20 09:46:10
顧雪非:
首先需要強調一下,其實現在的目前兩個制度,它的待遇水平是比較接近的。
比如從籌資標準來說,2014年人均是414元和409元,比較接近。待遇水平有兩個方面,一個是待遇范圍,現在兩項都是以住院為主兼顧門診。兩個制度有一些差異,新農合包含的范圍除了住院門診之外還有住院分娩,有的地方還要拿出部分見做體檢。新農合有22種大病保障,這是城鎮居民醫保沒有的。所以,不能籠統認為新農合的待遇水平低于城鎮醫保;正因為兩個制度水平比較接近,所以才有整合的基礎。
另外一個待遇是支付標準,就是老百姓所說的報銷比例。兩個制度不管是住院還是門診都是比較接近的。
2016-01-20 09:46:44
中國網:
對于我國9億農村居民而言,城鄉居民醫保合并后,對他們將帶來哪些影響?是否會帶來待遇的改善,減輕農民的就醫負擔?
2016-01-20 09:46:55
吳光:
整合以后對廣大農民的待遇多多少少有一些改善。首先體現在服務包會比原來擴大。服務包包括醫療保險可以納入的報銷范圍及目錄,像我說的在住院、門診和病種間,會就高不就低,目錄就寬不就窄,等等。
第二,這次整合同時提出了提升統籌層次的要求。原來在很多地方新農合統籌層次是縣級為主,包括居民醫保也有少量是縣級統籌,下一階段整合以后要走向地級統籌,基金在地級范圍內進行調劑,同時意味著老百姓就醫選擇范圍也會從縣級擴大到地市級。到地級城市就醫仍然執行本統籌地區的報銷政策。所以,農民就醫包括一部分城鎮居民就醫范圍比原來擴大了,這也是一種待遇的改善,他可以享受一些更好的醫療服務。當然這會帶來就醫流動性太大的問題,要結合分級診療,文件對此也有相應的規定,關于減輕農民就醫負擔這件事要辯證看。隨著就醫選擇范圍擴大,農民個人就醫負擔不一定是減輕,說不定還比原來高。他如果在縣以及鄉鎮醫院就醫享受比較高的報銷比例,但如果到了地級市、更大城市、更高級別的三級醫院就要享受三級醫院的報銷比例,所以這是一種雙刃劍,不一定是直接帶來就醫負擔的降低。
2016-01-20 09:49:02
中國網:
有條件可以有更多的選擇。
2016-01-20 09:49:16
吳光:
他可以享受更好的服務,同時也要掏更多自付的費用,因為醫保政策規定,三級醫院的報銷比例低于二級,二級低于一級。
2016-01-20 09:49:26
顧雪非:
我認為用一句話來說,應該是農民就醫選擇更多了。就像吳會長所說的,在統籌區域內,過去叫做異地就醫,現在不叫做異地了。另外《意見》也提出了,將來會進一步加強門診待遇,現在我們主要是住院待遇比較高,門診報銷比例相對低一些。我們通過這樣逐步的提高門診待遇,就可以減少一些不必要的住院的情況。
2016-01-20 09:49:40
中國網:
可以說在同樣的情況下,農民看病就醫的負擔減輕了,提供了更好服務的選擇性,如果農民有條件可以選擇更好的服務。
2016-01-20 09:49:50
顧雪非:
開個玩笑,城里人如果有興趣也可以到農村的定點機構就醫。
2016-01-20 09:49:59
中國網:
我國醫療保障體系分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助4項基本醫保制度。整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度,建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度,具有怎樣重要的意義?
2016-01-20 09:50:09
吳光:
這次整合城鄉居民醫療保險制度,是我國通過社會保障的制度安排實現社會公平正義邁出的重要的又一步。
前些年在中共中央和國務院的要求安排下,我國建立了全民醫保,覆蓋全體國民13億人參保,中國在短時間內,在世界上人口最多的國家實現了全民醫保,這是舉世矚目的成就。這次又把新農合和城鎮居民醫保整合成一個城鄉居民醫保制度,是邁向公平正義的又一步。整合以后我國的醫療保險制度將從原來的“3+1”,即從職工醫保、居民醫保和新農合+醫療救助整合為“2+1”,職工醫保、城鄉居民醫保+醫療救助,制度建設更加完善。
對于老百姓來說,整合后可以實現不分城鄉,不分農民和城里人的身份,大家享受一個制度,一種政策,這樣有利于公民權利的均等化,也有利于公共服務的均等化,進一步促進了社會公平正義。
2016-01-20 09:50:29
顧雪非:
我認為這一意義是非常重大的。眾所周知,我們在計劃經濟體制下是公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療。在市場經濟轉軌條件下我們進行了變革,現在公費醫療人群越來越少,勞保醫療變成了職工醫保,農村老合作醫療在2003年重建為新農村合作醫療。新農合在我國的醫保建設有多大的意義呢?我引用一位前輩的話,從秦始皇統一中國以來,這是中央政府第一次出錢給農民看病。正是因為新農合試點成功,國務院又決定2007年建立城鎮居民基本醫療保險,城鎮居民基本醫療保險的制度設計框架和新農合是一樣的,復制了新農合的經驗。
2016-01-20 09:51:02
中國網:
這兩種制度本質上是一樣的,只是以身份作為區分。
2016-01-20 09:51:14
顧雪非:
一個理想的醫療保障制度應該不區分就業情況,不區分城鄉,和民族、性別、年齡無關,應該享受一樣的待遇。現在從“3+1”到“2+1”朝著長遠的目標又邁出了堅實的一步。
2016-01-20 09:51:40
中國網:
下一個問題是網友們比較關注的。我們注意到《意見》明確指出要劃分政府和個人的籌資責任了。在提高政府補助標準的同時,適當提高個人的繳費比重,我們想知道為什么要提高個人的繳費比重,這會給城鄉居民的參保繳費和保障待遇帶來怎樣的影響?
2016-01-20 09:51:49
吳光:
對這個問題,我們首先對這次整合文件的規定要有全面準確的理解。
我給大家讀一下文件的規定,有這樣幾句話“逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重”。我先來講一講關于逐步建立機制這句話。當初新農合以及城鎮居民醫保建立的時候,財政給予定額的繳費補助,個人按照定額來繳費,比如說財政補20元錢,個人繳20元錢,這叫做按照定額確定繳費標準。這種方式比較直觀,容易操作。但是與職工醫保和其他社會保險的險種,比如養老保險、工傷保險按照一定比例的方式來繳費相比,它難以建立籌資隨著經濟和社會發展水平,和居民收入增長而增長的機制,難以建立這個機制。所以,這次文件首先提出要逐步建立這一機制,規定了今后朝著建立機制的方向發展。
大家注意這個關鍵詞“逐步建立機制”,非一蹴而就,非一天之內就能改變的。 下一點要注意的是文件提出了合理劃分政府和個人的繳費責任。對于這個問題,首先要看一看城鄉居民醫保包括以前的新農合和城鎮居民醫保是一種什么性質呢,它是屬于社會保險,而不是社會救濟,既然是社會保險就要按社會保險的原則來設計和辦事,政府有責任,個人也有繳費的義務。近些年來,由于種種原因,強調政府的責任比較多,宣傳個人繳費的義務相對比較少。咱們看一看居民醫保的籌資中的構成,無論是城鎮居民還是新農合,在2007年的時候,人均按40元錢籌資,財政補20元,個人交20元,財政負擔和個人繳費比例1比1。
到2014年財政和個人的比例,人均籌資400元錢,其中財政補320元,個人交80元,財政占80%,個人占20%。到2015年,財政的補助和個人繳費同時提高了一部分,人均籌資達到500元,其中財政補助380元,個人繳納120元,這是全國大的平均水平。
2016-01-20 09:52:06
中國網:
還是占很高的比例。
2016-01-20 09:54:02
吳光:
財政補助比例越來越高。長此以往財政不堪重負,將不利于居民醫保制度的發展。既然叫做社會保障制度,有多少錢辦多少事,籌資水平決定了待遇水平,如果籌資增長不了,又怎么能夠不斷的提高待遇水平呢?如果為了參保居民的長遠利益來考慮,長時間的保持籌資不調或者低水平個人繳費,并不利于老百姓個人的醫療保險待遇的提高。
2016-01-20 09:54:13
中國網:
適當的提高一定的老百姓繳納的金額,可以獲得一個更好的服務待遇。
2016-01-20 09:54:42
吳光:
對。再就是我們要注意到,“適當提高個人繳費比重”是這個文件指出的一個方向和原則,真正實行和操作起來是需要一個過程的。大家注意這個關鍵詞是“適當”。近些年來,全國城鎮居民人均可支配收入和農村人均純收入是在不斷增長的,在這種情況下,今后逐步的適當的提高一點個人繳費不至于超出可承受的范圍。 下一步按照文件的要求,省政府要做出規劃,要拿出實施方案的。在這個過程中涉及到個人繳費的機制的建立時比重的適當提高,是要經過充分的研究論證和精心的測算的,應該相信地方政府是會結合當地的財政收入水平和城鄉居民的收入水平,來審慎的考慮,選擇適當的時機出臺。
2016-01-20 09:54:56
中國網:
所以這個標準具體的制定也是因地制宜的過程,每個地區之間會有所差別。
2016-01-20 09:55:04
吳光:
不僅因地制宜,還要因人制宜。前面講的是要結合當地的財政收入和居民收入水平。同時,要因人制宜。這么多年來,無論是新農合還是城鎮居民醫療保險,在確定繳費標準的時候是分不同的人群有所區分的,比如對特殊困難人群財政就要多補一些。舉個例子,對重度殘疾人和低保家庭人群,一直是財政補助更多。可以預料,下一步逐步的改變繳費的方式,以及適當的提高繳費比重時,也會繼續對特殊困難人群加以區別。
2016-01-20 09:55:15
中國網:
所以簡單的“適當”兩個字,背后包含了很多細節的工作。
2016-01-20 09:55:33
顧雪非:
吳會長說得非常的全面,我試圖說得更加通俗一點。其實我們想一下,我國為什么要建立醫療保障制度,本來的目的不是為了增加老百姓的負擔,目標是為了降低老百姓的就醫負擔,所以從這個制度設計上來講,正如吳會長所說,我們的籌資來源大頭一直是政府的財政支出,而且在執行的過程中,政府財政的比例越來越高。比如說2015年,我們要求是要個人籌資平均水平達到120元,但是這個要求的時間出來晚了,各地方籌資的時候找老百姓來繳費的時候,時間已經過了。地方并沒有說我再收一次費把差的保費補上來,這也體現了我們尊重老百姓的實際情況。
第二,我們從理想籌資的設計,社會醫療保險,應該是差別籌資、同等待遇,因為我們是一個互助共濟制度,它為什么能夠運轉就是有一個互助的再分配的機制,富人應該多繳費,中等收入少繳費,低收入人不繳費,我們的職工醫保符合這樣一個原則,和你的工資收入比例是掛鉤的。
在城鄉居民醫保制度下,要核實每個人的收入成本太高,所以,我們選擇了學術上所謂“社區籌資”,這個社區不是指我們的居委會而是基于人群的平均費率的概念,這樣的話也是一種可以選擇的,通過其他精細的設計,保障制度的公平。我們的醫療制度要做的是首先為低保人群、特困人群,他們繳不起保費的人,我們給他們繳費,也就是說貧困群體不用繳保費,不管制度將來怎么調整,這個制度不會變的。
2016-01-20 09:55:43
中國網:
下面我們看《意見》中另外一個關鍵詞“統一”。《意見》提出的重點任務是六統一,包括“統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理”。內容很多,有哪些需要注意的地方?
2016-01-20 09:56:01
吳光:
首先應該注意,合理的引導公眾的預期,不要吊高胃口。這個文件的目的和重點都是整合制度和政策,不是為了提高待遇水平而單純的發布的一個文件。我國現在醫療保險還是基本醫療保險,全民醫保現在也還處在初級階段,所以,我們還是要保基本,胃口太高的話不利于這個制度將來的健康的和可持續的發展。
第二,在整合過程中對于政策的整合制定要采取很審慎的態度,要充分的論證,而且要逐步的實行。13億人口絕對是屬于大國醫保了,整合城鄉居民醫保制度以后,這一個制度就覆蓋超過10億人,治理大國醫保如烹小鮮,不能動作太猛太大。
2016-01-20 09:56:41
顧雪非:
我們可以看到《意見》的核心內容是“六統一”,再精簡一點最核心的內容是籌資和待遇問題。在這個過程中,其實我覺得最重要的是平滑過渡,前面我講了兩個制度還是有一些差異的。我在這里舉一些例子,比如對于覆蓋的人群一句話看起來很簡單,“覆蓋參加職工醫保以外的人群”,但在實際操作過程中,新農合覆蓋人群是農民居民,它是以家庭為單位參保的。城鎮居民因為非勞動力人口已經參加了醫保,當然還有一老一小和非正規就業群體。這里也要補充一點為什么要制度整合,比如說是學生,農村的孩子以家庭為單位參加了新農合。為什么以家庭為單位參加,是因為防止保險中的“逆選擇”。保險能夠持續是高收入人群補貼低收入人群,健康的人幫助生病的人,假設有選擇性的參保就是不可持續的,這是新農合的原則。因為城鎮居民不可能以家庭為單位去參保,所以,是以個人。學生有可能農村來的孩子在新農合參加了,他在學校又參加了城鎮居民保險,這就有重復參保的情況。所以,在處理的過程中,其實地方有很多工作要做,我只是舉這樣一個簡單的例子。
2016-01-20 09:56:50
中國網:
整合城鄉居民醫保制度,在面對現有的城鄉二元結構的時候,存在哪些挑戰和困難,如何克服?有專家認為,籌資、監管、補償等方面,還會面臨很多的問題,您對此怎么看?
2016-01-20 09:57:01
吳光:
我認為面臨的更大的問題有兩個方面:一是醫療資源的配置不均衡,二是人口流動帶來的挑戰。
先說醫療資源的配置不均衡。醫療保險不同于養老保險,不僅要考慮籌資以及基金管理,我們還要考慮老百姓在哪里看病,醫療服務由哪里提供。由于歷史的原因,我國在城鄉之間以及不同的地區之間,醫療資源配置不均衡的情況比較普遍,總體來說是城市好于鄉村,大城市好于中小城市,這種情況又不是一天兩天就能簡單改變的。包括基層醫療機構也好,全科醫生的培養也好,非一日之功。
即使前面說到的隨著統籌層次的提高,老百姓有了更多的就醫選擇權,但醫療資源達不到,也可能還是要以就地就醫為主。
關于人口流動,已經不是過去那個年代了,按照戶口就能把農民拴在農村,現在中國走出農村就業的農民超過2億,其中很多人在城市已經長期居住了。那么他的醫療保險關系的可攜帶性,以及在居住地和就業地的就醫和報銷,都是需要研究和解決的問題。
2016-01-20 09:57:14
中國網:
其實這些如果不解決好,對于兩億多流動農民來說,他們看病就醫還是存在很多困難。
2016-01-20 09:57:21
吳光:
結合這兩點,我們更不說,通過這份文件,待遇水平會有很大的提高了,因為這種服務的提供是需要相當長的時間才能完善的。
2016-01-20 09:57:30
中國網:
需要一個相當大的后備的支持,所以是循序漸進的過程。
2016-01-20 09:57:40
顧雪非:
這個問題提得非常好,正好解釋了醫療保險的復雜性,它不僅是資金的問題,還涉及到購買服務的問題。有可能是同樣的籌資水平購買的是不同的醫療服務。而醫療服務和疾病發生有很大的不確定性,所以這就是醫改為什么是世界難題的很重要的一個原因。
不只是籌資問題解決了就能夠人人享有了,還涉及到支付和購買服務的階段也是非常重要的。像我前面所說的,我們老說增加籌資提高待遇,光是增加籌資還是不夠的,我們還要把錢花在刀刃上,減少不必要的浪費,這樣待遇才能提高。城鄉差異短時間不會因為我們的制度整合而消失,所以,在現實過程中這個情況就是比較復雜的。也就是說我們醫保制度不是一個單向的改革,是在我們整個醫藥衛生體系改革的大框架下協同推進的。所以,不光是醫保的問題,還有醫療的問題,還有醫藥的問題。怎樣彌補城鄉供給側的供方差異,需要我們醫療體系的改革。比如新醫改中很大的一塊工作是強基層,強基層里就包含了一個很重要的,我們加強縣醫院的服務能力的建設,只有把縣醫院的服務能力建設提高,縣醫院的能力和城里三級醫院的服務能力差距縮小了,才能說人人享有基本醫療衛生服務。
2016-01-20 09:57:49
中國網:
所以醫保的改革不是孤立的,是和醫藥醫療都緊密聯系在一起,是有機的整體。
2016-01-20 09:58:00
吳光:
非常對。所以這次文件中同時還提出了推進分級診療制度建設,即使統籌層次提高了,即使農民的就醫選擇權擴大了,地方也要結合分級診療,制定看病和轉診的程序。
2016-01-20 09:58:12
中國網:
《意見》具體實施存在著城鄉的差距,其實地區的差距也很明顯,在意見推進和落實的過程中,如何逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫療保障制度?建議說是先易后難,循序漸進的方式,對這個目標實現的具體路線是怎樣的,應該如何推進,兩位有怎樣的建議?
2016-01-20 09:58:22
吳光:
如何在全國范圍內建立,這次的文件描述了一個大致的路線圖,就是2016年6月底之前,省政府要作出規劃和部署,2016年12月底前,統籌地區要出臺實施方案。如果這樣的話,用兩到三年,整合城鄉可以在全國范圍內推開。
具體到一個省和一個地區,怎么先易后難、循序漸進,根據已經整合地方的步驟和做法來看,一般會先把經辦管理合在一起,先保持它的運行不間斷,這個時候思想別亂套,經辦隊伍和人員不散,老百姓的看病不停,報銷不斷。
再就是整合信息系統、整合數據庫,把原來兩套后臺整合。因為社會保險講跟蹤一生服務一生,對每個人要有終身的數據管理。
在前兩點做到之后,研究怎么逐步的統一政策,分步實施,最后才是在一個省的范圍內實現制度真正的統一。這也是剛才提到的要平穩銜接,平滑過渡。
2016-01-20 09:58:31
顧雪非:
我注意到意見里提到了幾個原則,“統一制度,整合政策,均衡水平,完善機制”。我們整個的改革不是簡單是把兩個制度放在一塊變成一個制度,其實它還有很多加強管理建機制的這樣一種內容在里面。比如,里面有支付制度改革的內容,有統一信息系統的內容,有加強對醫療服務監管的內容,實際上它是一個系統的改革。
2016-01-20 09:58:43
中國網:
據了解,目前已有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江、上海這八個省份宣布實施城鄉居民醫保并軌。目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展怎樣?在已經試行的這些省市中進行了哪些嘗試?效果如何?
2016-01-20 09:58:52
吳光:
應該是8+1或者說9個省份,加的一個是新疆生產建設兵團。因為兵團有鄉村,有農民戶口。
兵團農民的醫療保險也經歷了從集體互助醫療走向了城鄉居民醫保的整合。所以是8+1,或者是9個省份。
效果總體是好的,達到了整合的目的,實現了社會公平,,就是提升了政府對醫療保險的管理效率。同時在整合中發現了以前由于分別經辦出現的一些重復參保,重復財政補助的情況,通過數據比對,做了梳理和剔除。總體上這些地方的探索為全國范圍制度整合提供了實踐經驗和依據。
2016-01-20 09:59:01
顧雪非:
是這樣的。其實這些地方的探索無論是八個省級單位+兵團,還有我掌握的數據大概是近來90個區縣市也做了整合,形式是多樣的。比如安徽省有的地方就變成了新農合,有的區縣變成了居民醫保,還有的地方叫什么不重要,委托保險公司來經辦了。但他們的目標都是讓城鄉居民享受平等的待遇。
我做研究時經常會想,這八個省有什么規律?我后來發現真的有一個規律,要么是東部,要么是西部,是城鄉差異相對較少的區域率先做了探索。中部地區應該是城鄉差異最大的一個區域,反而沒有這么大范圍的探索。前面吳會長也好我們都講了城鄉的差異,其實它并不會因為我們制度的整合一天就消失,所以,其實我認為地方也是在根據自己掌握的實際情況自己做一些努力。
當然因為中央和國務院沒有統一的要求,各個地方做的過程中有一些出入,有一些不是朝著更加公平的方向去走的,但是我覺得這都可以理解,因為國家層面沒有統籌安排。所以,我覺得在實踐的過程中,我們作為研究者會繼續跟蹤做一些研究,怎樣使制度改革這個大的變革更好的推進,積攢更好的經驗。
2016-01-20 09:59:26
中國網:
可能每個省市都有自己的路徑和方法,但目標都是一致的,都是希望醫保體系更加的公平,惠及更多人。
感謝二位嘉賓做客中國訪談,感謝各位網友的收看,由于時間關系,本期節目到這里就要結束了,下期再會。
2016-01-20 09:59:37
中國網:
(責編/主持:佟靜 圖片:董寧 攝像:王宇迪 孫宇 導播:李雙江 后期:王宇迪)