各方利益大調整：醫保改革“手術刀”該從哪里下
主持人：從兩位介紹的情況看，醫療機會的不平等真是到了不可思議的地步。為什么會出現這種局面呢？
李長安：這個問題確實值得反思。我認為，大家對過去的醫保改革不滿意，主要是其中有兩點出現了較大的失誤：
其一是改革的指導思想出現了偏差。我們有句口號，叫做“效率優先，兼顧公平”。但這主要指的是經濟生產領域，而全民基本醫療保障卻屬于一種典型的“公共產品”，并不適用于單純的經濟效益最大化原則。在這種指導思想下，許多醫院尤其是公立醫院弱化甚至放棄了公共服務的職能，出現了主要靠向患者收費、過分依賴醫療市場的不良導向。
其二是公共財政的支持力度不夠。客觀地講，隨著我國財政收入的逐年增加，公共財政對構建醫療機會平等的新型醫保制度的支持能力有了極大的提高。財政部最新發布的數據顯示，今年1-6月，全國財政收入達到26117.84億元(同比大幅增長30.6%)。政府財政收入的快速增長，為新一輪的醫保改革提供了堅實的資金基礎。
實際上，近些年來，我國公共財政對公共衛生的支持力度也逐年增大。比如2006年國家財政對全國公共衛生支出達到1312億，比2002年翻了一番，增長了107%。而今年僅中央財政就安排了312億資金，比去年猛增了85.8%。
然而，由于我國的公共財政體制尚未完全建立，公共財政的觀念仍未全面樹立起來，使得公共財政在使用過程中，存在著典型的“越位”和“缺位”并存的現象。公共財政在公共衛生醫療體系的投入方面縮手縮腳。有專家測算，如果建立城鄉一體化的新型醫療保障體系，國家財政每年至少要拿出500億以上的資金進行補貼。如果公共財政的使用方式和效率不改變的話，全體居民醫療機會平等的目標就無法實現。
因此，醫保程度不是什么“財政能力”的問題，而是“財政選擇”的問題。例如世界上實行全民醫保的國家中，既有美國、英國、日本等這樣的發達國家，也有像印度、泰國、古巴這樣的發展中國家。
徐月賓：醫保改革涉及到許多部門和人員的利益，因此，進行醫保改革，就勢必觸及到相關利益者的利益大調整。每個利益相關者在這個系統內的利益機制和制約因素是不同的，他們在醫療衛生體制中的驅動機制各不相同，所起的作用也不同。
醫療保險體制是一個復雜的系統，它的改革更是一個復雜和難以掌控的過程，如果沒有一個有效的合作機制和對話協商機制，以及一個互相討價還價和相互制約的機制，就很難提出行之有效的改革方案來。即使提出來一些建議，或是難以操作，停留在理論假設上；或是頭痛醫頭，腳痛醫腳，在部門利益的迷宮中盤旋。
所以，我們要將各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素搞清楚。在這個前提下，搭建一個平臺或建立起一個機制，使各個利益相關者能夠在滿足自己利益的同時，實現整個醫療衛生體制改革的目標，即人人可及、價格合理、質量保障的醫療衛生服務。這是制定一個合理的醫保制度的關鍵。
這個利益機制的形成和制約功能的形成，不是由任一個參與者可以決定的，而是所有參與者相互協商、平衡和討價還價的過程。在這里，融資、服務遞送、資源分配、政府監管、專業人員的自主性和趨利機制、管理部門的本位利益、醫療機構、藥品和醫療設備公司、保險方，以及公眾，都是這個過程和機制建設中不可缺少的參與者。
在目前的政府部門分割的情況下，衛生部門作為醫療服務供方中的一個部門，很難承擔制定和實施醫療衛生發展戰略的責任。所以，現在的關鍵是要進行體制建設。只有這樣，才能破解這個難題。因此，我們的建議是，需要在國家層面建立醫療衛生體制改革辦公室，制定醫保改革的游戲規則，使醫保系統所有的參與者都參與進來。
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